Ma mutuelle qui ne veut pas rembourser que faire ? Quel recours contre ?

[HervéP]

Bonjour,

J'ai ma mutuelle santé qui ne veut pas me rembourser, que faire dans cette situation, quel recours puis je utiliser contre elle ? Qui a déjà été confronté à ce type de situation quand une mutuelle ne rembourse pas, et comment avez vous fait pour résoudre ce genre de situation ? Dois je changer de mutuelle ou autre ... ? Si vous avez déjà vécu ce cas, n'hésitez pas à répondre.

Merci

HervéP

[Justin Paris]

Je suis chez Groupama assurance santé, je pense que ce que j'ai fait pourrait vous servir. J'ai eu un entretien téléphonique avec le service qui m'a conseillé d'adresser une lettre de réclamation recommandée avec accusé de réception au service qui suit les litiges de remboursements et leur mise en cause.  Il va de soi qu'il faut commencer par faire cette réclamation auprès du service clients avec tous les documents à l'appui. Le règlement a été effectué avec retard mais le souci a été levé par la mutuelle. Il me fallait clore là cet imbroglio dont je vous passe les détails, plutôt que d'aller en justice pour si peu.

[Sarah (Ardennes)]

J'en ai fait l'expérience à mon tour pour une anomalie de remboursement avec ma complémentaire santé. D'abord je passe 2 appels par téléphone, on me conseille finalement d'envoyer un mail explicatif de la situation. La résolution de mon problème de non prise en charge d'un acte médical n'a pas trop traîné. J'en conclus que parfois cela dépend de l'interlocuteur à qui on a affaire, ou du conseiller qui instruit le dossier.
Si cela n'aboutit pas, vous devriez lire les conditions générales de votre contrat. Elles doivent mentionner les coordonnées du médiateur compétent en cas de litige avec votre mutuelle. Saisissez alors le médiateur en lui fournissant toutes les informations et échanges de courriers avec votre complémentaire. Si vous êtes dans votre bon droit, il n'y a pas de raisons que cela ne se résolve pas.

[Caroll 94]

Si les échanges téléphoniques que vous avez eus avec un conseiller mutuelle santé sont improductifs et si les réclamations auprès du pôle litiges client restent sans solution pour les remboursements de frais de santé, vous pouvez effectivement contacter le médiateur de la mutuelle pour tenter de résoudre vos désaccords. Il existe des modèles de lettre type sur internet. C'est une démarche gratuite mais parfois lente (jusqu'à 6 mois). Selon la charte adoptée par la mutuelle, celle-ci sera tenue d'accepter la décision du médiateur ou pas (auquel cas, il vous restera l'action en justice, à vos frais si vous perdez). J'ai eu une inquiétude avec un dossier de prise en charge concernant un fauteuil roulant mais la mutuelle a réglé mon dû et je leur en sais gré.

[Lynn (Nice)]

Avec les mutuelles, il y a un protocole à respecter pour le règlement des litiges sur les remboursements de dépenses santé. Il faut commencer par le niveau 1 auprès du service réclamation, si cela ne suffit pas, il faut avoir recours au niveau 2, c'est à dire faire une demande au service qualité relation adhérents. Quelque soit votre assurance mutuelle, il faut suivre les démarches dans l'ordre. Je suis à la MAIF et j'ai une assurance en protection juridique. Ce n'est pas inutile.
Si on ne passe pas par ces 2 étapes, le médiateur peut refuser d'examiner le dossier qui vous oppose à votre mutuelle. Un dernier conseil, si vous avez saisi le tribunal avant d'avoir contacter le médiateur de votre mutuelle, celui-ci ne fera rien pour vous.

[David H]

Autre cas qui a été le mien : j'avais une mutuelle d'entreprise obligatoire, et malgré les cotisations prélevées sur le salaire, la mutuelle ne me connaissait pas. J'ai dû régler le problème directement auprès de mon employeur. Donc cela dépend du litige.
Si c'est un problème de remboursement ou de prise en charge d'un acte, si vous êtes sûr d'avoir bien lu le contrat et les exclusions de garanties, vous devez faire votre réclamation premièrement à la mutuelle, puis recourir à un médiateur si cela n'a pas suffi et enfin attaquer la mutuelle en justice.

[Vénus / Perpignan]

Moi je me suis fait avoir car j'avais regardé les exclusions mais pas les limites de garantie (j'avais dépassé le nombre de consultations annuel). J'ai vite été recadrée par le service réclamation qui m'a fourni le texte dans le contrat. Je m'étais déjà renseignée pour avoir les coordonnées du médiateur. Je fais toutes mes réclamations par mail pour garder des traces. Les réponses téléphoniques ne sont pas suffisantes et n'ont pas de poids aux yeux du médiateur ou du juge par exemple.

[Brice Gap]

Si vous voulez savoir comment résoudre un litige avec votre mutuelle, commencez par lire les conditions générales de votre contrat. Tout doit être détaillé : hiérarchie des services de réclamation, médiateur interne ou externe etc... Si vous ne suivez pas cette procédure, vous serez débouté par le tribunal. Avant d'en arriver là, le mieux est de trouver un terrain d'entente, une conciliation entre les 2 parties avec ou sans l'aide une tierce personne (médiateur).

[Math. K]

J'ai tenté une conciliation à l'amiable avec ma mutuelle, sans succès. Je suis donc passé par le médiateur qui m'a donné raison mais la mutuelle a refusé son avis. J'ai donc engagé une procédure au tribunal sachant que l'avis du médiateur n'a aucune valeur juridique (...). Pour l'instant, rien n'est gagné. Il faut vraiment avoir le temps, l'argent et de la persévérance pour se battre contre des institutions. Si vous avez souscrit à une protection juridique dans vos assurances, essayez aussi de ce côté là.

[Invité]

Si vous cherchez une mutuelle qui rembourse bien, faites comme moi pour trouver rapidement celle qui est la mieux adaptée à votre situation et au prix le plus bas du marché en ce moment : utilisez gratuitement le comparateur de mutuelle suggéré dans cette discussion ici !

Dans tous les cas je vous conseille de prendre une minute pour lire la suite et faire le même test que moi :

Depuis plusieurs années, comme beaucoup d'entre vous, je paie une mutuelle, et comme chaque année je constate que les prix augmentent malheureusement plus vite que mes revenus Vous allez me dire, c'est normal que les prix augmentent, les médicaments et les soins coûtent de plus en plus cher ...

Sauf que cette année, j'ai décidé de vérifier par moi même si c'était le cas pour toutes les mutuelles. Et là surprise : en comparant le prix de ma mutuelle à d'autres, et ce pour des niveaux de garanties strictement équivalents, je constate une différence de tarif SIGNIFICATIVE (et ce même pour des mutuelles connues, je ne parle pas ici de nom inconnu).

J'ai donc changé de mutuelle après plusieurs années de fidélité aveugle ! Si comme moi, vous souhaitez vous aussi faire rapidement ce type de test / comparaison et décider ensuite de changer ou non, utilisez le comparateur de mutuelle santé suggéré dans cette discussion ici, il est gratuit et facile à utiliser

+1 pour ton idée de TEST via un comparateur ! Je viens d'essayer et c'est vrai que cela m'a fait réaliser que je peux trouver carrément moins cher pour les mêmes niveaux de garanties. Je vais me servir de tout cela pour faire "pression" sur la mutuelle que j'ai actuellement afin de les pousser à me faire une offre compétitive et si ce n'est pas le cas, je ferai comme toi je changerai. De mon côté j'ai utilisé aussi en plus un second comparateur de mutuelle, celui cité ici.

[acel]

J'ai eu le même problème, saisie du médiateur etc... qui me donne raison par lettre recommandée, mais la Mutuelle ne l'entend pas de cette oreille, me dit qu'il a fait un courrier au médiateur ? la question se pose une fois le verdict rendu par le médiateur, peut on encore contester par un courrier quelconque ? comment obtenir son argent si la mutuelle refuse le verdict du médiateur ? A savoir que dans le contrat il est stipulé que la mutuelle est tenue, je cite, l'avis du médiateur s'impose à la mutuelle ! merci pour vos réponses.

[Géraud 70]

Si vous estimez être dans vos droits sur un remboursement médical que votre mutuelle santé n'a pas exécuté, relancez-les par voie administrative, auprès du service des litiges internes entre adhérents et assureurs. Les clauses d'un contrat santé vous sont accessibles, assurez-vous de la pertinence de votre démarche. Si vous n'avez aucun retour, il est temps de monter d'un cran et de montrer que vous irez jusqu'au bout de votre plainte. Je n'ai pas hésité à demander des conseils et les démarches à suivre à mon assureur GMF au titre de ma responsabilité civile. C'est toujours important que d'avoir un courrier adressé par un expert en droit, ça repositionne le litige et accélère la solution du contentieux. Courage .

[J- Louis]

Si votre mutuelle santé ne veut pas vous rembourser des dépenses de soins au titre de sa participation conventionnelle avec la sécu et vous-même, elle doit être en mesure de justifier sa position. Il est de son obligation de vous rappeler les termes du contrat que vous avez signé ET sur lesquels SON SERVICE LITIGES s'appuie pour vous opposer son refus de vous rembourser. Ce peut être tout simplement un retard inopiné de sa plateforme informatique, alors tout reviendra dans l'ordre du paiement de vos droits. Si c'est une vraie négligence de la mutuelle alors soyez ferme et attendez d'être payé et changez de complémentaire au plus vite. J'ai déguerpi de la mienne !

[Ludivine (Bobigny)]

Selon les circonstances plusieurs recours sont possibles :
-la résolution à l'amiable (négociation pour un remboursement partiel)
-l'appel au médiateur de la mutuelle qui rendra un avis. Ses coordonnées doivent se trouver dans les conditions générales du contrat
-l'assignation en justice (surtout si la mutuelle ne suit pas l'avis du médiateur, elle aura peu de chances au tribunal judiciaire).
Bien sûr il faut être certain d'être dans son bon droit !

[Célia (Paris)]

Si vous avez fait une croix sur le fait d'obtenir le remboursement souhaité, vous pouvez résilier votre contrat sans délai après un an d'adhésion (sans motif, sans préavis). La nouvelle mutuelle n'aura pas d'effet rétroactif sur le remboursement des soins concernés par contre. Lisez bien les conditions générales des contrats avant de vous engager, parfois les garanties sont soumises à conditions. De mon côté, malgré l'intervention du médiateur, je n'ai pas pu avoir gain de cause sur les remboursements dus pour mon fils qui avait été mal "paramétré" et du coup la mutuelle ne recevait pas les télétransmission sécu le concernant. C'est la date de réclamation qui a joué contre moi (plus de 2 ans) alors que l'erreur venait de leur part... Ils ne me reverront jamais.

[Isabelle C.]

Si votre mutuelle refuse de vous rembourser, vous devez commencer par rassembler les pièces justificatives nécessaires à votre dossier de réclamation (factures, ordonnances, feuilles de soins...) puis bien relire votre contrat mutuelle et les conditions générales pour connaître les garanties et les exclusions. Après un refus, vous devez envoyer une réclamation à votre mutuelle avec accusé de réception par mail ou courrier postal. Si cela ne vous apporte pas les effets escomptés, vous avez un recours possible en saisissant le médiateur de la mutuelle (ses coordonnées doivent figurer dans votre contrat mutuelle ou sur votre interface en ligne). Si vous êtes dans votre bon droit, il va rapidement résoudre votre litige. En cas d'insatisfaction suite à son intervention, vous pouvez en dernier recours, saisir la justice (tribunal d'instance ou de grande instance).
Les associations de consommateurs peuvent également vous accorder leur aide.

[Ambroisie 49]

C'est à la mutuelle santé de justifier le motif de refus de remboursement des frais de santé pour lesquels vous devez être, en principe, assuré. Si les explications évoquées par la mutuelle ne sont pas, à vos yeux, justifiés, ne baissez pas les bras. Demandez un r.d.v. avec le service des paiements de santé pour retrouver vos droits. Allez plus loin pour faire valoir votre droit, prenez contact avec le service des contentieux et persistez pour rencontrer le médiateur qui vous dira votre droit et vous soutiendra. Si les raisons invoquées de non remboursement par la mutuelle santé sont justifiées par le contrat alors vous ne pourrez pas être remboursé.